Dokumenty wymagane w celu przyjęcia na ZOL
Zestaw dokumentów wymaganych celem przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego
SP ZZOZ Szpital w Iłży
1. Podanie o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo – Leczniczego SP ZZOZ Szpital w Iłży
2. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego/Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego (skierowanie do ZOL) - załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731)
3. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie - załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731), zmiany zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia
z dnia 11 października 2019 r. (poz. 2060)
4. Skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego / Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego - załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) , zmiany zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2019 r. (poz. 2060)
5. Karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do zakładu opiekuńczego, przebywającego w zakładzie wg skali Barthel– załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. (poz. 1480)
6. Karta oceny świadczeniobiorcy skala Glasgow - załącznik nr 6 do Zarządzenia Nr 45/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30.05.2018 roku
7. Zgoda świadczeniobiorcy na potrącenie opłaty za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, oświadczenie, dane osobowe
8. Dokument poświadczający posiadanie stałego dochodu (oryginał aktualnej decyzji emerytalno-rentowej tj. decyzji o przyznaniu świadczenia z ZUS, KRUS lub innej instytucji: GOPS, MOPS, inne):
a) decyzji organu rentowego albo emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury, renty albo renty socjalnej; do decyzji można załączyć zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu opiekuńczego na potrąca- nie opłaty za pobyt w zakładzie opiekuńczym przez właściwy organ rentowy albo emerytalno-rentowy ze świadczenia wypłacanego przez ten organ,
lub
b) decyzji o przyznaniu zasiłku stałego; do decyzji można załączyć zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu opiekuńczego do odbioru tych należności przez zakład opiekuńczy.
9. Kserokopie kart informacyjnych lub innej dokumentacji medycznej z leczenia w placówkach medycznych (oryginał do wglądu)
10. Kserokopia pełnomocnictwa lub sądowego ustanowienia opiekuna prawnego/ kuratora osoby niepełnosprawnej (oryginał do wglądu)*)
*) W przypadku chorych nie mogących wyrazić świadomie zgody na umieszczenie w ZOL konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu o umieszczeniu bez zgody.
W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:
- postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu,
- postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego.
UWAGA:
Proszę zwrócić uwagę, aby na dokumentach były pieczątki z Regonem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, a na Skierowaniu pieczęć z obowiązującym kodem resortowym.
Rozwiń Metryka
Podmiot udostępniający informację: | |
---|---|
Data utworzenia: | 2016-12-30 |
Data publikacji: | 2016-12-30 |
Osoba sporządzająca dokument: | |
Osoba wprowadzająca dokument: | |
Liczba odwiedzin: | 7074 |